1. AMAÇ

Üst yönetimden bölüm çalışanlarına kadar hastanedeki tüm personelin kalite iyileştirme çalışmalarındaki rol ve sorumluluklarınıntanımlanması,

Kalite yönetim yapılanmasınınoluşturulması,

Kalite iyileştirme çalışmalarının planlanması, yürütülmesi vekoordinasyonu,

Kalitenin sürekli iyileştirilmesininsağlanmasıdır.

2. HEDEF

Hastanemizde kalite yönetim yapısına ilişkin görev, yetki ve sorumluluklar:

Etkinlik

Etkililik

Verimlilik

Hasta Güvenliği

Sağlıklı Çalışma Yaşamı

3. KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ

3.1 Genel Bilgiler:

Sağlık Bakanlığı, hasta güvenliğini, çalışan güvenliğini, hasta ve çalışan memnuniyetini kaliteli sağlık hizmeti sunumu içinde değerlendirmektedir. Bu açıdan bakıldığında hastanelerde kaliteli hizmet sunumu bir hobi veya psikolojik tatmin aracı olmayıp, hizmet alanların talep ettiği, hizmet sunucularının yerine getirmesi gereken bir zorunluluk olarak karşımıza çıkmaktadır. Hizmet alanlar açısından bakıldığında; muayene erişim ve ilaca erişim noktasında hızlı bir iyileşme ve memnuniyet artışı gözlemlenmiştir. Bu aşamadan sonra hasta rızası, teşhis ve tedavi sürecine katılım, hasta memnuniyeti, hasta güvenliği, çalışan güvenliği hususlarına özen gösteren hizmet sunumu istenir duruma gelinmiştir. Kurumsal açıdan bakıldığında, hizmetin devamının sağlanması, finansal sürdürülebilirliğin sağlanması, hizmet yarışının sürdürülebilmesi, çalışanların ekonomik kazanımların sürdürülebilmesi ve hesap verebilirliğin sağlanması için kaliteli hizmet sunumu kaçınılmaz hale gelmiştir.

HAZIRLAYAN	KONTROL EDEN	ONAY
KYB Üyesi	Kalite Yönetim Direktörü	Mesul Müdür

3.2 Hastanemizde kalite yönetim yapısına ilişkin görev, yetki ve sorumluluklar:

3.2.1 Kalite Direktörü

Hasta Güvenliği Komitesi, Çalışan Güvenliği Komitesi, Enfeksiyon Kontrol Komitesi Tesis Güvenliği Komitesi ve Eğitim Komitesi üyesidir. Çalışmalardan elde edilen düzeltici/önleyici faaliyetler sonucunda ulaşılan çözümleri standartlaştırarak uygulamaya koyar. Çalışmalardan elde edilen düzeltici/önleyici faaliyetler sonucunda ulaşılan çözümleri standartlaştırarak uygulamaya koyar. Mevcut durumu etkinlik, verimlilik ve hizmet kalitesi yönünden değerlendirerek, kurumun kaynaklarını, belirlenen politika ve hazırlanan planlar doğrultusunda harekete geçirir, uygulamaya koyar, izler ve yeni durumlara göre hizmetin kalite ve verimliliğinde sürekliliği sağlamak üzere gerekli tedbirleri alır. Bütün çalışanların bilgi ve beceri düzeyinin yükseltilmesi, yönetime katılımı sağlanması, iş ve görev tanımına uygun olarak çalıştırılması, birim içi koordinasyonun sağlanması ve çalışanlar arasında güvene ve sürekli gelişmeye dayalı bir ortamın yaratılmasını sağlar. Yapılan çalışmaları değerlendirir ve sonuçlar konusunda kurum çalışanlarına bilgi verir.

3.2.2 Kalite Birimi

• SKS çerçevesinde yürütülen çalışmaların koordinasyonunu sağlar.
• Kurumsal amaç ve hedeflere yönelik çalışmaları takip eder.
• Özdeğerlendirme sürecinin yönetimi ve düzeltici önleyici faaliyet sürecinin yönetimini yapar. İstenmeyen olay bildirim sistemine ilişkin süreçleri yönetir.
• Risk yönetimine ilişkin süreçleri yönetir.
• Hasta deneyimi ve çalışan geri bildirim anketlerinin ölçülmesine yönelik çalışmaları (anket uygulamaları, anket sonuçlarının değerlendirilmesi, anket sonuçlarına yönelik iyileştirme çalışmaları gibi) yönetir.
• SKS çerçevesinde dokümanların yönetimini sağlar.
• Kalite göstergelerine yönelik süreçleri yönetir. Bölüm kalite sorumlularının çalışmalarının koordinasyonu sağlayarak hizmet sunumuna yönelik istatistiki bilgilerin değerlendirilmesinde aktif rol alır.
• SKS çerçevesinde belirlenen komitelere üye olarak katılır.

3.2.3 Bölüm Kalite Sorumluları

Bölümler; hizmetin verildiği ve hizmet kalite standartlarının uygulanacağı uygulama alanlarıdır. Hizmetin verildiği bölümlerde hizmet kalite standartlarının uygulanmasından sorumlu kişiler de bölüm kalite sorumlularıdır. Bölüm kalite sorumluları kalite direktörlüğü ile koordineli çalışır. Birimlerinde SKS‟yi uygulamak, eğitim ihtiyaçlarını saptamak, birim hedeflerinin belirlenmesi için yapılan çalışmalara katılır. Bölümlerine ait olan göstergeleri izler, verilerin toplanmasını sağlar. Sonuçların analizi ve analiz sonrası iyileştirme çalışmalarını planlar. Birim işleyişlerine göre ilgili dökümantasyon içeriğini hazırlar ve işleyişte değişiklik olduğunda revizyon talebinde bulunur.

3.2.4 Komiteler

Hizmet kalite standartları kapsamında tanımlanan komiteler, yine SKS kapsamında çerçevesi çizilen çalışma alanlarıyla ilgili görevleri yerine getirmek üzere Kalite yönetiminin etkinleştirilmesi amacıyla kurulurlar. Komiteler faaliyetlerini kalite yönetim direktörünün koordinasyonunda yürütmekle birlikte bağımsız birer organ gibi çalışırlar. Komitelerde görev alacak kişilerin niteliği ve sayısı, hizmet sunulan alanın büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak yönetim tarafından belirlenir. Her komitede yönetimden en az bir kişi bulunur. Komite üyelerinin görev tanımları yapılmalı, sorumluluk ve yetki alanları belirlenmiştir. Görev alanına giren faaliyetlerle ilgili bir plan hazırlar ve plan doğrultusunda faaliyetlerini yürütürler. Faaliyetlerin gözden geçirilmesi amacıyla belirli aralıklarla toplantılar düzenleyerek gerektiğinde düzeltici-önleyici faaliyetleri başlatabilirler, olay bildirimine ilişkin analiz sonuçlarını ve yapılan faaliyetlerle ilgili gelişmeleri takip ederler.

3.2.4.1 Hasta Güvenliği Komitesi

Hasta güvenliği komitesinde Genel Müdür Yardımcısı, Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü, Kalite Yönetim Direktörü (Başhekim Yardımcısı), Enfeksiyon Hemşiresi, Laboratuvar Sorumlusu, Radyoloji Uzmanı, Eczacı, Bilgi İşlem sorumlusu, Teknik Birim Sorumlusu, Biyomedikal Sorumlusu, İş güveliği uzmanı, Cerrahi Uzmanı yer alır.

Kurulun görev alanı;

• Hastaların doğru kimliklendirilmesi,
• ​Çalışanlar arasında etkili iletişim ortamının sağlanması,
• İlaç güvenliğinin sağlanması,
• Radyasyon güvenliğinin sağlanması,
• Düşmelerden kaynaklanan risklerin azaltılması,
• Güvenli cerrahi uygulamalarının sağlanması,
• Tıbbi cihaz güvenliğinin sağlanması,
• Hasta mahremiyetinin sağlanması,
• Hastaların güvenli transferi,
• Hasta bilgileri ve kayıtlarının sağlık çalışanları arasında güvenli bir şekilde devredilmesi,
• Bilgi güvenliğinin sağlanması,
• Enfeksiyonların önlenmesi,
• Laboratuvarda hasta güvenliğinin sağlanması gibi konuları kapsamaktadır. Yukarıdaki ve benzeri konularda aksaklıkla karşılaşıldığında; komite düzeltici-önleyici faaliyetleri başlatır.

Toplantı sıklığı; Hasta güvenliği komitesi, rutin olarak 3 ayda bir toplanır. Lüzumu halinde daha sık toplantı yapılabilmektedir.

3.2.4.2 Çalışan Sağlığı ve Güvenliği Komitesi:

Çalışan Güvenliği Komitesi kaldırılmış olup İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ Kurulu ile idame ettirilmektedir.

Komitenin görev tanımı;

• Çalışanların zarar görme risklerinin azaltılması,
• Riskli alanlarda çalışanlara yönelik gerekli önlemlerin alınması,
• Şiddete maruz kalınma risklerinin azaltılması,
• Kesici delici alet yaralanma risklerinin azaltılması,
• Kan ve vücut sıvılarıyla bulaşma risklerinin azaltılması,
• Sağlık taramalarının yapılması ve bu gibi konuları kapsamaktadır.
• Yukarıdaki ve benzeri konularda aksaklıkla karşılaşıldığında; komite düzeltici-önleyici faaliyetleri başlatır.

Toplantı sıklığı; Çalışan güvenliği komitesi, rutin olarak ayda bir toplanır. Lüzumu halinde daha sık toplantı yapılabilmektedir.

3.2.4.3 Eğitim Komitesi

Eğitim Komitesinde; Eğitim Komitesinde Kalite Yönetim Direktörü (Başhekim Yardımcısı), Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü, İnsan Kaynakları Sorumlusu, Eğitim Hemşiresi, Enfeksiyon Hemşiresi, Laboratuvar Sorumlusu, İş Güvenliği Uzmanı, Bilgi İşlem sorumlusu, Misafir Hizmetleri Sorumlusu, Otelcilik Hizmetleri Sorumlusu ve Biyomedikal Sorumlusu yer alır.

Komitenin görev tanımı;

• Sağlıkta kalite standartları eğitimi,
• Hizmet içi eğitimler,
• Uyum eğitimleri,
• Hastalara yönelik eğitimleri ve benzeri eğitimleri planlamaktır.

Toplantı sıklığı; Eğitim komitesi, rutin olarak 3 ayda bir toplanır. Lüzumu halinde daha sık toplantı yapılabilmektedir.

4.2.4.4 Tesis güvenliği komitesi;

Tesis Güvenliği Komitesinde; Tesis Güvenliği Komitesinde Genel Müdür Yardımcısı, Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü, Kalite Yönetim Direktörü, Enfeksiyon Hemşiresi, İş Güvenliği Uzmanı, Biyomedikal Sorumlusu ve Teknik Birim Sorumlusu yer alır.

Komitenin görev tanımı;

• Bina turlarından elde edilen verilerin değerlendirilmesi,
• Hastane alt yapı güvenliğinin sağlanması,
• Kurumda can ve mal güvenliğinin sağlanması,
• Acil durum ve afet yönetimi çalışmaları,
• Atık yönetimi çalışmaları,
• Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve ölçümleme planlarını ve kalibrasyonlarının yapılması, Tehlikeli maddelerin yönetimi ve benzeri konuları kapsamaktadır.

Toplantı sıklığı; Tesis güvenliği komitesi, rutin olarak 3 ayda bir toplanır. Lüzumu halinde daha sık toplantı yapılabilmektedir.

4.2.5 Gösterge Yönetimi:

Hastanemizde izlenecek göstergeler, veri toplama süreci, verilerin analizi, analiz sonrası iyileştirme çalışmalarına yönelik prosedür belirlenmiş olup süreçler kalite birimi tarafından koordine edilir. Bölüm kalite sorumluları, göstergelerin izlenmesi, verilerin toplanması, sonuçların analizi ve analiz sonrası iyileştirme çalışmalarını aktif olarak yürütürler.

4.2.6 Klinik Kalite İyileştirme Komitesi:

Görev Tanımı:

Kurumumuzda; “Türkiye Klinik Kalite Ölçme ve Değerlendirme Sistemi” çerçevesinde gerçekleştirilen uygulamaları izlemek, değerlendirmek ve koordine etmek ve gerektiğinde iyileştirme faaliyetleri düzenlemek. Hasta bakımı sürecinde bulunan tüm çalışanların katılım ve ortak çabaları le oluşturulan klinik bakımda en üst seviyeyi hedeflemek.

Görev, Yetki Ve Sorumlulukları:

Hastanemizde gerçekleştirilen klinik kalite çalışmalarının Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan ‘’Klinik Kalite Ölçme ve Değerlendirme Rehberleri ‘’ve ‘’Klinik Kalite Uygulama ve Veri Kalitesi İyileştirme Rehberi’’ doğrultusunda gerçekleştirilmesini sağlamak.

Sağlık olgusu bazında izlenen klinik kalite göstergeleri ile ilgili veri kalitesini değerlendirmek, veri kalitesi ile ilgili gerekli düzeltici önleyici faaliyetleri belirlemek ve bu faaliyetlerin gerçekleştirilmesini sağlamak.

Klinik kalite göstergeleri ile ilgili Bakanlık tarafından gönderilen geri bildirim raporlarına Klinik Kalite Karar Destek Sistemi (K3DS) ve HBYS’ den elde edilen sonuçları karşılaştırarak gösterge bazında analizler yapmak, Gösterge bazında ulusal hedeflere ulaşma düzeyini değerlendirmek, hedefe ulaşmak için gerekli faaliyetleri planlamak.

Gösterge bazında belirlenen iyileştirme faaliyetlerini başlatmak.

Klinik Denetim: Hastanemizde izlenen her bir Klinik Kalite sağlık olgusu ilgili üst yönetim, klinik sorumlusu ve kalite yönetim direktörü ile hasta güvenliği komitesi tarafından gerçekleştirilen izleme ve değerlendirme sonuçları, yapılan çalışmalar ve gerçekleştirilmesi gereken iyileştirme faaliyetleri planlamak ve uygulamak.

Klinik Risklerin Denetim: Sağlık Bakanlığı Sağlıkta Kalite, Akreditasyon ve Çalışan Hakları Dairesi Başkanlığı tarafından yayınlanan, Sağlıkta kalite standartları hasta bakımı bölümünde yapılması istenen hasta bakım risklerinin (düşme riski, nutrisyon riski, bası yarası riski vb) değerlendirilmesi ve gerçekleşmesinin önüne geçilmesine yönelik önlemler alınmasını sağlamak.

Kalite Güvencesi: Sağlıkta hizmet kalitesinin sağlanması ile birlikle klinik kalite süreçlerinin iyileştirilmesi kalite güvencesini oluşturur. Bunun sağlanması için düzenli analizler ve iyileştirmeler ile klinik süreçlerin daha güvenli ve kaliteliye doğru ilerleme çalışmalarının yapılmasını organze etmek.

Klinik Etkinlik: Klinik kalite göstergelerini takip ederek, hedef değerlere ulaşma durumu, veri kalitesi, kurumsal ya da ulusal düzeyde analiz, sonuçların gerçek değeri taşıma durumu, sonuç değerlerinde sapma ya da uygunsuzluk durumunda kök neden analizi ve gerekli iyileştirme faaliyetleri planlayıp uygulamak.

Kurumsal ve Bireysel Gelişim: Kurum içinde ilgili çalışanların yapılan analiz ve geri bildirimleri ile belirlenen eğitim ihtiyaçlarının belirlenip, karşılanması, hizmet içi eğitim ve tecrübe paylaşımı, sağlık personelinin mesleki gelişimi için iç ve dış eğitimlere, seminer ve kongrelere katılımını sağlamak.

Hasta bakım prosedürleri: Bakanlık ve kurum tarafından hazırlanmış olan hasta bakım protokollerinin uygulanmasının sağlanması. Yoğun bakım entübasyon, extübasyon kriterleri, acil servis kritik vaka algoritmaları, ilaç güvenliği, cerrahi güvenlik, güvenli doğum uygulamaları, bebek izlem protokolü, düşme riski, bası yarası riski, nutrisyon riski, el hijyeni ve klinik protokollerin uygulanmasının sağlanması ve denetiminin yapılması, ilgili protokollerin çalışanlar tarafından bilinirliğinin sağlanması için eğitimlerinin yapılması ve ilgili rehberlerin alanlarda bulunmasının sağlamak.

Toplantı Sıklığı: Üç ayda bir toplanır. İhtiyaç duyulduğunda daha sık toplanır. Gerektiğinde hastane yöneticileri ve diğer hastane çalışanları toplantıya davet edilebilir. Toplantı tarihi Kalite Yönetim Direktörü tarafından planlandıktan sonra Komite üyelerine toplantı çağrısı yapılır. Toplantıda alınan kararlar Toplantı Tutanağına kaydedilir.

Klinik Kalite İyileştirme Ekibi Üyeleri:

Komite asgari aşağıdaki üyelerden oluşmalıdır:

a) Başhekim / Yönetici veya görevlendireceği bir yardımcısı

b) İdari ve mali işler müdürü veya görevlendireceği bir yardımcısı

c) Sağlık bakım hizmetleri müdürü veya görevlendireceği bir yardımcısı

d) Kalite direktörü

e) USS veri sorumlusu

f) Kuruluşta izlenen her sağlık olgusu için en az bir uzman hekim

USS Veri Sorumlusunun Görevleri: USS’ye iletilen verilerin zamanında, doğru ve belirlenen kurallara uygun şekilde gönderimini sağlamak.

K3DS raporları ile HBYS verilerini karşılaştırmak. Klinik kalite göstergelerine ilişkin;

o Doğru işlem kodlarının kullanılmasını sağlamak

o Doğru tanı kodlarının kullanılmasını sağlamak

o Doğru hesaplama yönteminin kullanılmasını sağlamak Klinik kalite iyileştirme komitesine veri kalitesi ile ilgili sonuçları raporlanmak.